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松原市中融商品混凝土有限公司“4·24”高处坠落事故调查报告
  • 发表日期:2019-12-25 11:57
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  • 松原市中融商品混凝土有限公司

    “4·24”高处坠落事故调查报告

     

    2019年4月24日11时30分左右,松原市中融商品混凝土有限公司沥青砼搅拌设备储灰罐人孔竖梯处发生事故,造成1人当场死亡,直接经济损失约78万元人民币。

        事故发生后,松原经济技术开发区管委会副主任郭长才及区应急管理局(安监)、公安分局等部门第一时间赶到现场, 按照区党工委书记、管委会主任王凤江同志关于对事故处置的指示精神,相关部门立即开展应急处置、事故调查及死者家属安抚工作。同时根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)规定,4月25日成立“松原市中融商品混凝土有限公司“4·24”事故调查组”,调查组组长由区党工委书记、管委会主任王凤江同志担任,副组长由区管委会副主任郭长才同志和区应急管理局(安监)局长马青山同志担任,成员由区应急管理局(安监)、公安分局、建设局、经济发展局、总工会、中共纪律检查工作委员会组成。同时邀请相关专家参加事故调查组,依法组织开展全面调查。

       事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、调查取证、取样分析、检验检测、专家技术原因分析和论证,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任,提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

    (一)事故发生单位概况

    松原市中融商品混凝土有限公司位于吉林省松原经济技术开发区兴原乡努很格勒村,企业法人代表为王金华,实际经营者宋淑方。企业注册资本2500万元人民币,该公司经营范围:商品混凝土,沥青砼加工、销售,园林绿化。

        松原市中融商品混凝土有限公司经松原市工商局批准于2017年在松原经济技术开发区注册。在原有180型混凝土搅拌机基础上,2018年引进深度环保4000型沥青混凝土搅拌设备。是具有独立资格的混凝土生产、加工、销售型企业。年产混凝土量能达5万立方米,年产沥青混凝土生产量4万吨。

    (二)设备设施情况

    松原市中融商品混凝土有限公司沥青砼工段于2018年9月停产后,预计2019年6月开工生产,现处于停产检修状态。储粉设备由两个上下垂直布置的储罐组成,上部为矿粉罐,高9米,下部为废粉罐,高度为13.5米,在两罐之间有一个2米高的处理废粉的操作空间,在两侧分别设高1.5米,宽0.8米的供作业人员进出的人孔,人孔距地面高度15.5米,人孔外设护栏直径为0.65米的竖梯,在距离地面高度3米竖梯护栏内设有一个0.35米×0.35米的小平台。

    二、事故发生经过和应急处置评估意见

    (一)事故发生经过

        2019年4月24日11时30分,松原市中融商品混凝土有限公司开工前生产现场临时负责人刘涛中午吃饭时发现公司火、电焊工许传昌不在,出去寻找时,在沥青砼搅拌设备储灰罐人孔竖梯护栏小平台处发现许传昌在竖梯护栏内,臀部担在小平台上,脚呈90度搭在一侧护栏上,双手抱头,蜷缩在护栏内。随即,刘涛爬上竖梯,触摸许传昌,无反应,呼叫无应答。刘涛爬下竖梯后,急忙喊人,并拨打了120急救电话。这时,铲车司机梁波、现场检方员李超和设备保养员辛永生听到呼叫后到达了事故现场,梁波说:“需要用铲车把人救下来吗?”,刘涛说:“行”。这时辛永生爬上竖梯,李超站在铲车铲斗上,相互配合将许传昌放置地面。10分钟后,120急救车赶赴现场,经医护人员确认,许传昌已经死亡。期间,公司总经理宋淑芳给刘涛打电话,告诉刘涛立即向公安分局和应急管理局(安监)报警,刘涛拨打了110报警电话,15分钟左右,公安人员到达事故现场,刘涛打电话要向应急管理局(安监)报警,公安分局治安大队韩大队长说“你不用打了,刚才我已经通知了应急管理局(安监)”,应急管理局(安监)人员于10分钟后到达了事故现场。

    事后经调查,在2019年4月23日,许传昌曾向刘涛提出矿粉罐和废粉罐中间部位存在废料,应予以清除,刘涛答应后,两人先后从人孔处进入该部位,由于废粉量较多,许传昌又提出在废粉罐顶部用火焊开孔后,将废粉扫至废粉罐的工作方案,刘涛同意后,两人将焊枪等切割工具从地面拉至另一侧人孔引入,准备切割时发现乙炔瓶无气,此项工作未完成。刘涛口头嘱咐许传昌说“明天干这个活时,一定要两个人干” ,许传昌答应。第二天,许传昌在没有办理登高作业票的前提下于8:34进行开孔作业,发生事故。

    (二)应急处置评估报告。(见附件)

    三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

        (一)事故造成1人死亡。姓名:许传昌;性别:男;年龄:61岁;婚姻状况:离婚;身份证号:220724195811113213;家庭住址:吉林省扶余县新站乡临界村4社;工作岗位:松原市中融商品混凝土有限公司火、电焊工。

        (二)事故造成直接经济损失约为78万元人民币。

    四、事故的原因和性质

    (一)事故发生的直接原因

        松原市中融商品混凝土有限公司火、电焊工许传昌违章

    作业,未通知任何人员,私自从事高处作业和动火作业,在下竖梯时,操作不当,从高处坠落,导致死亡。

    (二)事故发生的间接原因

    1、公司火、电焊工许传昌,未办理登高作业和动火作业票的前提下,开展作业,违法公司特殊作业规定。

    2、松原市中融商品混凝土有限公司违规雇用人员从事特种作业

    《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全生产监督管理局第30号)第四条规定:特种作业人员应符合下列条件:(一)年满18周岁,且不超过法定退休年龄 “60周岁死者许传昌年龄61岁,已超过国家规定的法定退休年龄,不可从事火、电焊工种的特种作业。松原市中融商品混凝土有限公司虽与许传昌签订《劳动合同》,但并未在劳动部门备案,其行为从根本上违反了国家部门规章的相关要求。

    3、作业前未制定安全工作方案

    松原市中融商品混凝土有限公司在作业前未对该项工作的危险有害因素进行分析,未制定风险管控措施,未开具工作任务单。现场负责人未跟踪管理未完成的工作任务,及时制止违章行为,安全管理失控。

    4、未配备专(兼)职安全管理人员

    《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定:“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位、从业人员超过一百人的,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;从业人员在一百人以下的,应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员”。松原市中融商品混凝土有限公司虽有两人取得了安全管理人员证书,但公司并未专门下发文件任命二人为专(兼)职安全管理人员,参与现场安全管理。

    5、视频监控设施形同虚设

    设在松原市中融商品混凝土有限公司门卫室的视频监控设施,并无专人负责监控,刘涛因临时接电线拔掉监控主机电源造成监控设施不能用时,也无人发现,导致2019年4月24日8时34分至10时16分,监控录像缺失,致使无法确定事故发生具体时间,受伤害人员也未及时获得救治。

    6、风险识别不够,未制订风险管控措施

    松原市中融商品混凝土有限公司矿粉罐和废粉罐之间由于2018年生产时由于设备故障造成两罐之间夹层内产生了废灰,清灰作业产生的风险属新增安全风险,该安全风险未被识别,现场未张贴警示标识,更未组织操作人员针对该项工作的高处作业、动火作业、受限空间作业的操作规程进行专门安全培训。

    7、松原市中融商品混凝土有限公司安全生产主体责任落实不到位,企业未能有效制定和落实安全生产责任制、完善安全规章制度和操作规程

    (1)公司总经理宋淑芳作为安全生产第一负责人,没有完全履行安全生产主体责任。未组织建立、健全本单位的安全生产责任制和制定实施本单位的教育培训计划。

    (2)公司虽制定了高处作业、动火作业、受限空间作业等非常规作业的管理制度和操作规程,但未制定作业票管理制度,公司作业程序管理失控。

    (3)公司未制定教育培训计划,未认真组织对员工进行有针对性的培训教育。

    (4)公司安全管理混乱,各级人员职责不清。工程部站长刘涛主要负责工程现场摊铺工作,对沥青砼搅拌工序业务并不熟悉,公司仍然令他负责沥青砼设备开工前的现场管理,存在隐患。公司员工各自为政,工作前不请示汇报,安全管理流于形式。       

    (三)事故性质

    1、事故类别:高处坠落

    2、事故性质:经事故调查组调查认定,松原市中融商品混凝土有限公司“4·24”事故是一起一般生产安全责任事故。

    五、事故责任认定及事故责任者的处理建议

    (一)对事故责任单位认定及处理建议

    松原市中融商品混凝土有限公司存在安全生产管理制度及操作规程不健全,安全生产责任制、岗位职责不清,安全教育培训不到位,现场安全管理脱节等问题,对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定;依照《吉林省安全生产行政处罚裁量标准》(吉安监管法规[2017]251号)处以罚款。建议:区应急管理局(安监)对该单位处以人民币30万元的罚款。

    (二)对事故责任单位相关人员处理建议

    1、宋淑芳,女,松原市中融商品混凝土有限公司总经理。

    作为安全生产第一责任人,未认真督促和检查本单位的安全生产工作;未有效落实本单位的安全生产责任制;未按要求配备安全管理人员;违规雇用“无证”人员从事特种作业;未能有效履行企业主要负责人的工作职责,对这起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定;依照《吉林省安全生产行政处罚裁量标准》(吉安监管法规[2017]251号)处以罚款。建议:区应急管理局(安监)对宋淑芳行政处罚,处上一年年收入30%的罚款。

    2、刘涛,男,松原市中融商品混凝土有限公司工程部站长。

    作为现场管理第一责任人,刘涛对前一天未完成的工作,未重新布置,未制订有效的安全工作方案和风险管控措施,未对工作过程进行跟踪管理,违规利用监控插头接用临时用电,未认真履行现场管理人员职责,对这起事故负直接领导责任。建议:松原市中融商品混凝土有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为纪律处分暂行规定》第十二条的规定,给予工程部站长刘涛撤职处分。同时依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定;依照《吉林省安全生产行政处罚裁量标准》(吉安监管法规[2017]251号)处以罚款。由松原市中融商品混凝土有限公司对其处上一年年基本工资30%罚款。

    3、松原经济技术开发区建设局是松原市中融商品混凝土有限公司的行业主管部门,建议松原经济技术开发区党工委、管委会对松原经济技术开发区建设局分管安全负责人进行诫勉谈话。

    (三)其他处理建议

    1、建议松原市中融商品混凝土有限公司向松原经济技术开发区管委会做出深刻检查。要从“4·24”事故中深刻吸取教训,在安全生产工作中严格落实安全生产主体责任,明确各类各级人员安全生产责任,建立健全安全生产长效体制机制,层层传导压力,全力抓好安全生产工作。

    2、建议松原市中融商品混凝土有限公司召开全公司职工大会,对“4·24”事故进行深刻反思。通过深刻反思“4·24”事故教训,发动全公司职工,开展一次全覆盖的安全生产隐患大排查大整改活动,从而强化全员安全生产工作意识,时刻绷紧安全生产这根弦。

    (四)免于追究责任人员

        许传昌,男,松原市中融商品混凝土有限公司火、电焊工。现场作业人员许传昌2019年4月24日8时左右,私自爬上沥青砼储灰罐竖梯,进入两罐之间的夹层从事清灰前的废灰罐顶切割工作,在下竖梯时,操作不当,不慎跌落至竖梯护栏小平台处,死亡。许传昌对事发前一天刘涛对他作的风险提示未引起足够重视,工作前未做请示汇报,且本人无特种作业有效证件,其行为违反了松原市中融商品混凝土有限公司高处作业的相关管理制度,对事故发生负有直接责任,鉴于许传昌本人已在事故中死亡,免予追究责任。

    六、整改防范措施意见

    (一)依据《中华人民共和国安全生产法》规定,松原市中融商品混凝土有限公司要按要求配备安全管理机构或配备专职安全管理人员,并落实安全生产第一责任人和安全管理人员主体责任。按照隐患排查管理“五落实”的要求,建立健全隐患排查治理机制,及时整治生产过程中存在的安全隐患,并跟踪验证。

    (二)加大安全教育培训工作力度,提高全员安全意识和能力。严格执行“三级”安全教育培训制度,尤其是要吸取“4·24”事故教训,举一反三。积极对从业人员开展教育培训,使其了解安全技术特点,掌握安全防范知识。要加强日常安全教育培训管理工作,开展形式多样的教育培训活动,学习有关法律法规、操作规程、应急处置程序,切实增强安全意识,提高安全技能。

    (三)及时修订完善安全生产规章制度和安全操作规程。特别要对非常规作业的相关制度和规程予以完善,建立作业票和工作票管理制度和程序,结合相关考核机制,并保证有力执行。

    (四)完善设备安全防护设施。松原市中融商品混凝土有限公司要组织开展一次全面的安全生产隐患大排查大整改活动,尤其是针对转动、传动设备,登高作业防护设施进行重点排查,对查出的隐患及时跟踪整改,完善安全防护设施。        

    (五)加强视频监控设施管理,设专职或兼职人员监控视频画面,实时监视重点设备运行情况和现场人员操作情况,以便及时发现异常情况,及时采取应急处置。

    (六)强化 “三违”现象管理,严禁违章作业。教育岗位员工要严格遵守操作规程,杜绝“走捷径”和“侥幸”心理。加大对违章行为的检查、处罚力度,做到“令行禁止”,只有规定动作,没有自选动作。

    (七)松原市中融商品混凝土有限公司要建立健全风险管控机制,针对设备设施和具体操作活动开展风险识别,并根据风险识别和评价结果,落实风险分级管理措施,确保风险受控管理。

    (八)松原市中融商品混凝土有限公司要完善应急演练计划,定期组织开展事故应急预案演练,并根据应急预案演练情况对预案和应急管理现场处置情况进行评价,从应急组织机构及人员、应急报告、应急响应、应急处置程序等方面进行完善,并加强对从业人员的培训,提高全员应急处置能力。

    (九)建议松原经济技术开发区党工委、管委会安全生产监督管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门要按“三个必须”的要求依法加大对企业的监管力度,企业要按照“五落实”要求对从业人员的“三违”现象严重等现状进行一次整顿,严厉打击“三违”行为,杜绝“4·24”相类似事故再次发生。

    (十)松原市中融商品混凝土有限公司“4·24”事故的发生,暴露了企业安全管理不到位,通过对此次事故认真分析,特提出以下整改建议:

    1、开展全员安全生产教育培训,深刻吸取“4·24”事故教训,举一反三,强化对一线工作人员安全培训工作。

    2、开展企业安全生产隐患大排查大整改工作。全面开展安全生产现状评价,从软件到硬件进行一次全面体检,确保从人员、生产环境到机械设备安全运行。

    3、完善安全管理机构,落实全员安全生产责任,建立健全安全生产奖惩机制,提升全员安全生产责任意识。

    4、定期开展安全生产事故应急演练,不断修定完善应急预案,确保企业各层级人员熟知本岗位应急职责。

    5、建立健全安全生产规章制度和安全生产责任制,完善岗位操作规程,严格落实企业主要负责人的主体责任。

     

     

                       

     

     

     

     

     

     

     

     

                                              松原市中融商品混凝土有限公司

                                                                       “4·24”高处坠落事故调查组  

                                                                           二○一九年五月二十日            


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